PROTOCOLO PARA IDENTIFICAÇÃO DE SUSPEITA DE CONTAMINAÇÃO PELO NOVO CORONAVÍRUS
NOME: DATA: 08/01/2026
CPF: - Obs: Digite Somente Números
DATA DE NASCIMENTO: - Obs: Digite Somente Números

Prezado Colaborador, este formulário é fundamental para que a empresa possa monitorá-lo e ajudá-lo na prevenção de sua saúde e de todos os colegas de trabalho e família. Responda todos os dias este formulário, antes de iniciar sua jornada de trabalho! Caso tenha dúvida, entre em contato com o RH ou seu superior.

A prevenção é a melhor solução!

MARQUE SIM OU NÃO NAS PERGUNTAS ABAIXO
ITEM DESCRIÇÃO SIM/NÃO OBSERVAÇÕES
01 Apresentou febre, temperatura acima de 37,8 graus?
02 Apresentou tosse?
03 Apresentou dificuldade de respirar, falta de ar?
04 Apresentou dores musculares?
05 Apresentou coriza?
06 Apresentou dor de garganta?
07 Apresentou problemas gastrointestinais (diarréia)?
08 Apresentou fadiga, cansaço?
09 Está precisando de reposição de álcool em gel?
10 Está precisando de reposiçáo de máscara de barreira?
Você declara que as informações prestadas são verdadeiras, não havendo omissão que possa influenciar em decisões da empresa ou que coloque em risco a sua saúde e dos demais colaboradores?


ATENÇÃO
01 Em caso positivo nos itens de 01 a 08, favor entrar em contato imediatamente com o nº /Whatsapp (22) 99770-7635, disque saúde 136 e/ou procurar a unidade de saúde mais próxima.
02 Favor preencher o campo observações em caso de sintomas já identificados.